下頜4有3個根管？恐怕對很多的醫(yī)生來講，只是在教科書上見過，畢竟發(fā)生幾率很低很低。而我這次，卻真切地誤打誤撞地體驗了一番。
請隨我一起開始找尋迷失的下頜4第三根管的臨床旅程吧。
患者Mr.John, 43歲，男性。醫(yī)療及牙科病史更新后無明顯變化，健康，無治療禁忌證。 主訴：右下牙齒受冷熱刺激疼痛兩月，近來疼痛持續(xù)時間延長，并難以忍受，疼痛向右側面部呈放射狀，偶爾伴有夜間疼痛。
臨床檢查：44遠中頜面銀汞合金充填，伴有繼發(fā)齲，充填物松動，壓縮冷空氣局部刺激敏感強烈，ENDOICE 測試疼痛長于10秒鐘。牙齒45 47 ENDOICE敏感測試反應在正常范圍，46未見明顯反應。牙片顯示44遠中頜面繼發(fā)齲，齲壞已穿髓；46不完善根管治療，根尖區(qū)未見異常陰影。參見臨床照片如下。綜上所述，很容易診斷44牙齒繼發(fā)齲壞伴不可逆性牙髓炎。
右側下頜側面觀見44遠中齲壞
下頜頜面觀，可見44遠中頜面銀汞合金充填伴有繼發(fā)齲壞
44牙片顯示頰舌側兩根并明顯見雙根管
進一步研究44牙片顯示，該牙齒應該在根的中部1/3處分為兩根，明顯可見雙根管呈倒“Y”字型。資料顯示，下頜第一雙尖牙的雙根管發(fā)生率應該在30%左右，估計該牙齒應該是雙根管雙根尖孔的類型。
摘自Color Atlas od Dental Medicine—Endodontology 2000, by R.Beer, M.A.Baumann, S.Kim
下圖應該是該牙齒的實際形象圖，頰舌側雙根雙根尖孔但牙根未分離，根管預備也應該跟圖示的相近?！獞撌菦]有難度的簡單的根管治療。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
不過，根管形態(tài)也可能如下圖所示。甚至有0.5%的幾率3個根管3個根尖孔。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
很多教科書中的圖片是2個根管，分叉在根中或者根尖1/3處。本人認為，能找到2個根管已經很不容易。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書中特別強調，調查表明有3個根管及“C”型根管的可能性。并認為最復雜的情景就是單根管但在根尖1/3分叉為雙根管的病例。如下圖所示。Baisden, Kulid, Weller 報告認為有一個根管兩個根尖孔的下頜第一前磨牙有14%是“C”型根管。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書中提醒地很明白：下頜第一前磨牙的根管治療可能會很簡單或者是很難。根的解剖形態(tài)的復雜性可能從放射片中看不出來。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
就像下圖這個。從頰側看，很簡單的粗大牙根；但從舌側看，有沒有感覺要跳芭蕾舞的造型？牙根不僅分為頰側舌側雙根管還有另一個單獨的分根，而這一切，從單一角度的牙片很難看出來。怎么樣，頭暈了吧。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
中國牙醫(yī)岳保利、吳友農的根管解剖形態(tài)的書中提供了清晰明了的根管圖譜，見下圖。但可能是鑒于樣本太小或者人種原因，書中并未提及三個根管的病例。原書圖片如下。
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜，1995，岳保利、吳友農
看來，我們真的應該懷著敬畏的心情去做根管治療，認真仔細，但確實有些時候也很無奈—像猜謎一樣。我給患者介紹根管時常用的一句話是：牙齒的根管系統(tǒng)很復雜，就像樹根一樣，有主根有分叉，并非確切地就是一根兩根抑或三根四根，具體有多少，我要去找，可能全找到，也可能漏掉。沒有人會保證100%找到，即使根管治療的?？漆t(yī)生，也會有5-10%的治療失敗的病例。復雜的根管系統(tǒng)是根管治療可能失敗的原因之一。這就使得在做根管治療動手前跟患者解釋清楚很重要，患者必須簽訂知情同意書。下面是我們臨床的知情同意書的樣本，或許對完善你診所或科室的知情同意書的內容有所幫助。
對患者Mr.John我們就是如此做的。很快，跟患者討論完根管治療的可行性、必要性以及可能出現的問題后，患者簽了知情同意書。
治療正式開始。用1.7毫升含1：100,000腎上腺素的4%碧蘭麻右下頜頦神經阻滯麻醉后，將44牙齒的遠中頜面齲壞清理干凈，在預留髓室間隙的前提下，將遠中頜面用樹脂充填修復。降低咬合高度后，上橡皮障，借助于頜面齲壞所形成的很大的髓室腔，順利找到頰舌側雙根管，擴至10號，根尖測量儀驗證長度后，頰側根管24mm,舌側23mm,均以頰尖做參照，牙片證實。該操作簡單迅速，并無懸念。
但仔細研究牙片發(fā)現，好像在左側擴大針的左方的地方有個根管口？感覺兩根管口分叉應該大一些--可能是拍片角度問題吧。繼續(xù)，兩個根管用Protaper機擴擴到F2，長度還是頰側24mm,舌側23mm。然后插入F2的主牙膠拍片。見下圖。
鑒于擴根時，根管分叉處太低，盡管戴的2.5倍的放大鏡伴有強光，但還是不能很好地直視根管口。雖然順利找到2個根管，但心中始終忐忑，總感覺應該再仔細找找看看，難道我就那么幸運，會有第三個根管存在？這一找不要緊，還真的有所收獲。居然在頰舌側根管的中間偏遠中的位置找到了這個第三根管！擴至10號23mm，放入3個擴大針一起拍張全家福，牙片為證！
真的是難為我的助理，她不僅從來未拍過如此高難度的牙片，甚至從未聽說過下頜4有3個根管！繼續(xù)將第三個根管擴大至#20，我將已經預備好的兩個F2的主牙膠放于根管內，又拍了一張。千真萬確，3個獨立的根管3個獨立的根尖孔！此牙片確認了3個根管長度均已到位，盡管感覺牙齒嚴重變形！
這一番額外的忙碌，1小時的預約時間基本用完，我已經無法為患者完成充填治療；并為進一步研究這個罕見的根管系統(tǒng)，我征求患者意見后，預約他到我們另外一個配備有蔡司顯微鏡的診所完成治療。
四天以后，患者如約復診。在蔡司顯微鏡下，清楚地看到3個根管口，照片為證。第一張應該是10倍放大率，第二張是25倍放大率。由于根管口位置在牙根中部，對焦困難，所以照片有些模糊。照片中根管口閃亮的為根管內充盈的次氯酸鈉液體。
中間的第三根管擴至Protaper的F1至23mm，參照點仍為頰尖。EDTA根管沖洗后，Protaper主牙膠伴糊劑充填，熱牙膠垂直加壓并倒充。根充完畢見照片，三根管系統(tǒng)清晰可見。
髓室內用氯仿清理后，37%磷酸酸蝕，流體樹脂封閉髓室底，樹脂分層充填，調咬合后拋光。術后不同角度牙片如下。
上面這張牙片的根管充填形態(tài)很像章魚的3只觸角，不是嗎？只是遺憾，牙片是數碼掃描式的，有諸多劃痕。為遵循患者受射線越少越好的原則，沒有再追加拍攝更完美的。期待患者復查時再拍吧。
隨訪，患者根管治療后無不適。建議患者行全冠修復。
至此，臨床根管治療結束，那個迷失的第三根管終于幸運地被找到。
試想，如果我們只找到頰舌側2個根管，患者術后有癥狀，根管專科醫(yī)生會重新治療并找到第三個根管嗎？抑或建議患者拔掉呢？都未可知。呵呵，挺有意思。
意猶未盡？期待你自己更精彩的臨床病例吧。我們一定要懷著敬畏的心情去找尋根管，并要認真仔細負責地努力去找尋那些有可能被迷失的根管，不知會不會有意外的驚喜呢？
